Contoh Surat Visum et Repertum

------------------------------------------------------------------------------------------------
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KEDIRI
------------------------------------------------------------------------------------------------
VISUM ET REPERTUM
( JENAZAH )

Th.2008
No. KF. 05. 333.
PRO JUSTITIA.

Berhubung dengan surat Saudara.--------------------------------------------------------------
Nama : AGUK NUGROHO, -Pangkat : AIPTU. Nrp. 030610088.-------------------------------
Alamat : Kepolisian Sektor Kota Kediri,Jl.Raya Made No.50 Kediri 64219.----------------------
Jabatan : An. Kepala.Kepolisian Sektor kota Kediri.---------------------------------------------
Tertanggal : 2 Agustus 2008, -No.Pol:224/01/10/2008.----------------------------------------

Yang kami terima pada tanggal ; 2 Agustus 2008, maka kami, Dr. Hj. Andati Tyagita SpF. Dokter Spesialis Forensik, Dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Mediko Legal RSUD Kediri, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal: 2 Agustus 2008, pukul: 16.00 WIB dan pemeriksaan dalam pada tanggal: 2 Agustus 2008, pukul: 16.30 WIB di rumah sakit tersebut di atas, atas jenazah yang menurut surat Saudara tersebut,----------------------------------------------------------------------------------------
-Bernama: Supadno, -Jenis kelamin: Laki-laki, -Umur: 50 Tahun.-------------------------------
-Alamat : Jalan Adityawarman 50 Kediri,-------------------------------------------------------
-Bangsa : Indonesia ----------------------------------------------------------------------------
Dengan dugaan meninggal karena : Pembunuhan. ----------------------------------------------
Korban ditemukan/ meninggal : di Ruang tamu rumahnya dalam keadaan mengeluarkan busa dari dalam mulutnya---------------------------------------------------------------------------
- Pada tanggal : 2 Agustus 2008, - Pukul : 07.00 WIB.------------------------------------------
Korban dibawa ke kamar jenazah RSU. Dr.Soedomo Kediri,-----------------------------------
-Oleh : AGUK NUGROHO, -Pangkat : AIPTU. Nrp. 030610088 , Dengan kendaraan No.Pol.: AG 1234 UA -----------------------------------------------------------------------------------
-Pada tanggal: 2 Agustus 2008,----------------------------Pukul : 11-30-----------------------

HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR :------------------------------------------------------------------------

1. Korban seorang Laki-laki, Usia Lima puluh tahun , Tinggi badan kurang lebih seratus enam puluh lima centimeter, Berat badan lima puluh kilogram, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang. ---------------------------------------------------------------------------------------
2. Lebam mayat dan kaku mayat negatif. ------------------------------------------------------
3. Korban berlabel dan tidak bersegel, keadaan gizi baik. ----------------------------------------
4. Pakaian sarung, celana dalam putih dan memakai kaos singlet. ---------------------------
5. Kepala / leher : baik rambut hitam lurus.-----------------------------------------------------
- di samping bibir masih terdapat sedikit busa putih------------------------------------------
- kedua pupil mata melebar --------------------------------------------------------------------
- bibir atas dan bawah membiru ---------------------------------------------------------------
- mulut berisi busa warna putih. ----------------------------------------------------------------
- di bawah leher ada bekas cengkeraman kuku-------------------------------------------------
6. Dada : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.----------------------------
7. Perut : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.----------------------------
8. Punggung : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.-----------------------
9. Alat kelamin luar : --------------- ----------------------------------------------------------
- dari lubang alat kelamin keluar cairan putih--------------------------------------------------
10. Anggota gerak atas : --tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam--------
11. Anggota gerak bawah : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam-----

PEMERIKSAAN DALAM :---------------------------------------------------------------------

1. Kepala / leher : -----------------------------------------------------------------------------
- saluran kerongkongan tampak merah dan berlendir. ---------------------------------------
2. Dada : ---------------------------------------------------------------------------------------
- paru dan jantung tidak ditemukan kelainan. -------------------------------------------------
- perut : jaringan hati, limpa, kelenjar ludah perut, kandung empedu, usus dan ginjal, kandung seni, ditemukan kelainan, ---------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN TAMBAHAN :----------------------------------------------------------------

Ditemukan racun pada hati, usus, limpa, jantung korban---------------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------

1. Korban seorang Laki-laki, Usia Lima puluh tahun , Tinggi badan kurang lebih seratus enam puluh lima centimeter, Berat badan lima puluh kilogram, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, rambut lurus hitam, panjang kurang lebih lima centimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar : -------------------------------------------------------tidak ditemukan luka memar, luka lubang, luka robek di sekitar mulut, serta mulut berbusa---------------------
3. Pemeriksaan Dalam: ----------------------------------------------------- tidak ditemukan memar di bawah kulit kepala, memar di bawah kulit leher dan memar di bawah kulit dada serta ditemukan cairan warna merah di rongga dada. ------------------------------------------
4. Pada alat kelamin ditemukan keluar cairan warna putih dari lubang kelamin. -----------------
5. Jadi korban meninggal dunia oleh karena keracunan. ----------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan.

Tanda tangan,




( Dr. Hj. ANDANTI TYGITA, SpF. )
NIP. 030610012

nb : Semua angka seharusnya ditulis kembali dengan abjad misalnya : 3 (tiga).